【摘要】目的：探讨慢性胆囊炎腹腔镜手术方法。方法：对2005年 3月~2 0 09年 3月期间行腹腔镜胆囊切除术（LC）38例中临床资料进行回顾性研究。结果：38例均顺利完成手术，手术时间30～120min，平均62min。住院3～7d，2例中转开腹。1例胆道损伤，其中2例因胆囊管畸形钛夹夹伤胆总管损伤l例。结论：LC是治疗良性胆囊疾病的“金标准”，己成为外科医师和患者的首选方案。但是出现胆道、腹腔脏器的损伤常有报道，故应引起高度重视。
【关键词】胆囊炎；胆囊结石；手术治疗
2005年3月至2009年3月我院完成腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆石性胆囊炎（LC）38例，治愈：36例，中转开腹2例，胆道损伤1例。
1资料与方法
1.1临床资料
38例中男性20例，女18例，年龄l8~73岁，平均49岁。慢性胆石性胆囊炎30例，慢性胆石性胆囊炎急性发作，右肝缘胆囊与大网膜不同程度粘连6例，胆结石合并急性化脓性胆囊炎，胆囊三角与周围粘连，炎性充血水肿2例。
1.2手术方法
38例全使用气管插管静脉吸入复合麻醉，术前20例静脉全麻及复合麻醉患者置管胃管、尿管。2005年3月至2008年4月采用“四孔”技术，2008年4月至2009年3月采用“三孔，技术，34例采用顺行法切除胆囊，2例采用逆行法切除胆囊。
2结果
38例均顺利完成手术，手术时间30~120min，平均62min。住院3～7d，2例中转开腹。1例胆道损伤，其中2例因胆囊管畸形钛夹夹伤胆总管损伤l例。
3讨论
LC是治疗良性胆囊疾病的“金标准”，己成为外科医师和患者的首选方案。但是出现胆道、腹腔脏器的损伤常有报道，故应引起高度重视。我科开展LC以来，现将关健步骤的方法及体会报告如下。
3.1胆囊周围粘连的分离，胆囊周围粘边有轻有重，轻者大网膜与右肝下缘及胆囊部分粘连；重者广泛粘连，甚者将胆囊完全包裹。分离时主刀左手持小弯分离钳将肝脏向上推举，助手持钳压住或牵拉粘连组织使之有张力，主刀右手特电凝钩在肝及胆囊与粘连组织间电凝分离。电凝钩紧靠肝下缘，胆囊浆膜进行薄层小块分离，避免盲目大块电凝分离，只要耐心操作，是可以将粘连分离，显露整个胆囊及胆囊三角而不损伤横结肠，十二指肠等器官。
3.2胆囊三角的处理，LC中显露胆囊三角（calot三角）非常重要，良好的显露是安全解剖calot三角的基础，用5mm弯分离钳夹住胆囊体部向右外侧牵拉展开calot三角。看清壶腹部与肝外胆管的解剖关系后，电凝钩在胆囊漏斗部与胆囊管连接处稍上方将浆膜层横行切开，将calot三角浆膜纯性轻柔地向两侧扩展游离，如脂肪堆积不厚，炎症不重即可清楚显露胆囊管前方及部分胆管，再用电凝钩从胆囊管、胆管及胆尾叶形成的胆囊后下三角区进行游离胆囊管后方，最后用电凝钩或小弯分离钳从左向右贯穿胆囊管后方，沿胆囊管上下滑动分离即可游离出一段胆囊管。确认漏斗部与胆管相连后钛夹夹闭并剪断胆囊管。术中一定要把漏斗部与胆囊管连接处剥离干净，明确胆囊管与胆囊相连才能剪断胆囊管，是避免损伤胆总管的关键。不必刻意去寻找胆总管或将胆总管完全暴露，遵循远离胆总管的原则。胆囊动脉在胆囊管后方，分离时不要骨髂化，靠近胆囊带组织夹闭更牢靠。
3.3难以解剖的胆囊三角处理，我们遇见l6例慢性结石胆囊炎反复发作并有感染的病例，calot三角致密粘连，组织增厚炎性血水肿，稍加分离即渗血，按常规顺行法无法显露胆，囊管，则改为逆行法剥胆囊到近壶腹部将其切断，提起壶腹部胆囊壁向胆囊管方向细心剥离，见到变细的管道即为胆囊颈管，不必再冒风险试图将胆囊管完全显露，如胆囊颈管较粗钛夹无法夹闭，可用大号Hem-o-Lok结扎或用丝线结扎。胆囊三角不再进行分离。此方法既完成了胆囊切除又避免了胆道损伤，还降低了中转手术率，是预防医源性胆道损伤的一种比较好的方法。
3.4短胆囊管的处理，正常胆囊管3～4cm，短于0．5cm为短管型，发生率为10％nl。此类型易发生胆管损伤，我们遇见12例胆囊颈部与胆总管靠很近，胆囊管约4-'～Smm。为预防损伤胆总管，先将胆囊颈部浆膜剥离干净，再将部分胆总管表面浆膜剥离以显露胆总管，将胆囊颈部向右外牵拉。因胆囊管很短，应靠近胆总管钛夹夹闭胆囊管，为预防因胆囊管太短而导致钛夹滑脱可尽量靠近胆囊颈部剪断，留部分胆囊颈组织以确保胆囊管钛夹不脱落，胆囊颈部剪开后流出的胆汁吸尽即要。
3.5重视引流管的安置引流管可以引出炎性渗液和冲洗液，减少感染机率，更重要是可以观察术后有无出血或胆漏发生，以便及时处理。本组1例术后出现胆漏，每日量约60～80ml，持续6天停止，考虑为毛细胆管或迷走胆管所致的胆漏，因引流通畅未发生肝下感染或腹腔脓肿。目前对LC是否常规放置引流管尚有争议，但仍有术后出血，胆漏因未放置引流致感染，甚至死亡的报告，我们认为对慢性结石性胆囊炎反复发作并有感染的病例，calot三角致密粘连，组织增厚炎性血肿者术中放置引流管2～3天，8超探查胆囊区，肝下无积液即拔出，如渗液多，有胆漏则可相应延长置管时间。LC不必常规置管。
参考文献
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