【摘要】目的探讨手术治疗跟骨骨折的方法及疗效；方法 回顾性分析2009年6月至2011年6月我院手术治疗的跟骨骨折患者19例19足的临床资料；结果 所有患者治疗后骨折部分均全部愈合，优11足，良6足，中1足，差1足，优良率达89.47%；结论 切开复位内固定方法手术治疗跟骨骨折疗效明显。
【关键词】跟骨骨折；手术治疗；疗效
跟骨骨折在临床治疗中是足部骨折普遍存在的形式，其在足部骨折中占据的比例达80％，在全身骨折中占2％左右[1]。导致这一骨折的因素基本上是因为高处跌落造成足跟着地，最终足跟遭受直接垂直暴力引起。跟骨属于松质骨，其内部结构相对复杂，若某个结构出现问题则会导致关节面不规整，给医生的治疗工作带来难度，而积极采取手术对骨折治疗有助于患者病情的恢复。现对2009年6月至2011年6月我院手术治疗的跟骨骨折患者19例19足的临床资料进行回顾性分析报导如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组资料共计19例19足，均为2009年6月至2011年6月我院手术治疗的跟骨骨折患者，男16例，女3例，年龄21～62岁，平均36.8±2.7岁。致伤原因：高处坠落伤12例，车祸伤4例，重物砸伤2例，绞伤1例；闭合性骨折14例，开放性骨折5例。按Sanders跟骨骨折分型：Ⅰ型4足，Ⅱ型12足，Ⅲ型3足。术前进行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查三维重建。
1.2手术方法
一般在患者受伤6 h内者在7～14 d采取手术。治疗时保证病人腰硬联合麻醉，健侧卧位，术侧肢体向上，选择跟骨外侧L形切口切开软组织全层直至骨膜下，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离，对保护足背外侧腓骨长短肌腱、腓肠神经等采取保护措施，选择3枚直径2 mm克氏针对外踝、骰骨、距骨颈加以固定。当后关节面存在显著的骨质压缩之后，则要进行相应的填补处理，以此来保证下关节和跟股关节充分显露出来，以实现Bohler角、Gissane角处于正常状态。接着对钢板、跟骨外侧面进行有效处理，再利用打人螺钉进行固定处理。对切口完成冲洗之后布置负压引流管，逐渐缝合之后用石膏托或支具进行固定。手术完成后将患肢抬高，持续2d放置橡皮引流条，正常情况下采用抗生素7～10 d，术后4周将石膏清理，为患者制定严格的训练计划。
2结果
所有患者治疗后均获随访，随访时间3～24个月，平均6.5±1.5个月。患者骨折部分均全部愈合，平均愈合时间10.5±2.0周。采用Marylandfoot score足部评分标准进行术后足踝功能评分，其中优11足，良6足，中1足，差1足，优良率达89.47%。2例出现皮瓣坏死，切口感染，愈合延期。
3讨论
3.1跟骨骨折手术时间的把握
经过长期临床研究显示，本次治疗对损伤早期数小时内采取切开复位内固定的方法还需要进一步证明。这是由于骨折暴力时会给软组织带来不同的损伤，早期踝和足的肿胀的情况较为严重。通常要采用厚棉垫加压包扎并抬高患肢，冷敷联合动静脉足泵加速消肿，或者配合脱水药物技能型处理。医生在治疗时无需将踝和足的肿胀完全消退，在皮纹（3～7 d）产生之后则可安排手术。若手术延迟超过14 d则说明移位骨块周围广泛的软组织应采取剥离处理，否则会造成皮瓣坏死等并发症[2]。开放性骨折多数出现在6 h内，需采取紧急措施处理。
3.2跟骨角度
跟骨后关节面压缩骨折出现之后，通常Gissane角、Bolder角会明显减小，而在跟骨骨折引起后关节面塌陷之后，Bolder角也会相对变小，Gissane角则明显变大。X线片在治疗前期会给Gissane角、Bolder角的测量造成不同的误差，而CT扫描三维重建则存在很大的难度，这就需要根据轴位X线片及CT扫描对跟骨损伤状况详细判别[3]。此次分析中对患者先采取恢复跟骨长度、高度、宽度及Gissane角、Bolder角的处理方案，然后对距下关节、跟骰关节面等进行严格控制。
3.3自体髂骨植骨
当跟骨关节内骨折复位之后则会形成骨缺损区，这就需要医生根据患者的病情决定是否采取植骨。如果骨折缺损严重且导致复位后骨折块异常之后，应该实施自体髂骨或同种异体骨植骨。考虑到跟骨多数为松质骨，其血供量较大，在身体组织里具备很强的再生重建能力，并且钢板螺钉内固定足够维持复位，因而在治疗时一般无需植骨。
3.4跟骨钢板的尺寸
跟骨钢板内固定四临床治疗的常用方式，其在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折等方面的运用较多。内固定材料最好采用跟骨钢板进行处理，一般要按照标准要求预弯，与跟骨外侧面解剖形态吻合，这对于螺钉钻入时方向有显著的控制作用，当跟骨的高度、长度和宽度达到理想状态后，则能发挥出抵抗压缩力的作用，从而有助于早期功能锻炼。
3.5感染的预防
为了保证更好的治疗效果，在临床治疗中要采取必要的抗感染措施。由于跟骨外侧软组织不够稳定，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运情况不理想，遇到感染源之后组织会受到破坏。本次根据2例皮瓣坏死处理，得出了相关的经验：（1）全层切开皮肤筋膜，直达骨膜，无须进行皮下剥离和过度牵拉，防止皮肤血供受到损坏。（2）无需使用电刀、拉钩，用4根克氏针将皮瓣翻开。（3）分深筋膜、皮下、皮肤三层缝合，若皮肤发白则表示缝线过紧，要将这部分的缝线拆除。（4）使用生理盐水对切口清洗，把血凝块清除之后避免皮瓣张力及预防感染。（5）手术完成后将患肢小腿石膏托固定在中立位，以此降低皮瓣张力。（6）糖尿病者应对血糖严格控制，吸烟者围手术期戒烟。（7）高龄患者则要选择有助于循环的药物，以保持正常的身体状况。
参考文献
[1]戴国锋，王月兰，孙刚，等.骨折手册[M]．北京：人民军医出版社，2008：426-433．
[2]王自力，郭志敦，李志军，等.跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]．实用全科医学，2007，5（7）：632-633．
[3]张金利，马宝通，董强．跟骨骨折的损伤机制与治疗新进展[J]．实用骨科杂志，2006，12（1）：42-45．
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