【摘要】目的:探讨亚急性坏死性淋巴结炎(SNL)的病因及临床特征,提高对儿童SNL的认识,减少误诊。方法:回顾分析28例SNL病儿的临床资料。结果:本组28例病儿经淋巴结活检确诊为SNL;其中85.7%病儿冬春及初夏季节发病,以学龄儿童为主,男女之比约为3∶1;临床表现均有发热、淋巴结大,可伴有肝大和(或)脾大(31.6%)、多形性皮疹(14.3%);实验室检查多数病儿白细胞总数减少、红细胞沉降率增快、LDH升高;急性期多有病毒及支原体感染;病理特点为淋巴结广泛的凝固性坏死伴组织细胞反应性增生;其中1例发展为系统性红斑狼疮(SLE),复发2例,其余病儿预后良好。结论:对不明原因发热伴淋巴结大病儿,除行相关实验室检查外,应早期行淋巴结活检以明确诊断。SNL属自限性疾病,预后多良好,亦有复发,少数发展为SLE,应长期随访。
【关键词】亚急性坏死性淋巴结炎;诊断;儿童
亚急性坏死性淋巴结炎(SNL)又称组织细胞性坏死性淋巴结炎、KikuchiFujimoto病,是一种少见的以淋巴结为主要病变的良性自限性疾病。本病好发于青壮年,女性多见,儿童病例多见于年长儿,临床主要特征为顽固性发热、痛性浅表淋巴结大、外周血白细胞计数减少。
1资料与方法
1.1一般资料 本文28例病儿中,男21例,女7例;年龄5~14岁,平均10.2岁;10月份~次年3月份发病16例,占57.1%;6月份发病8例,占28.6%;其余月份发病4例,占14.3%;确诊前病程(35±21)d。本组28例病儿临床符合SNL诊断标准,且均经淋巴结活检明确诊断。
1.2方法 回顾性分析28例SNL病儿的临床资料。
2结果
2.1临床表现
28例病儿均有发热,以中、高热为主,体温38~40 ℃,1例为低热;热型不规则,总热程达(35±22)d。28例病儿均有淋巴结大,其中26例以颈部淋巴结大为主,9例为双侧颈淋巴结大,17例为单侧大;单纯腋下淋巴结大、单纯锁骨上淋巴结大各1例;病变淋巴结直径为1.0~5.0 cm;23 例病变淋巴结有轻~中度触痛。发热与淋巴结大先后次序:先发热后淋巴结大8例(28.6%),先淋巴结大后发热6例(21.4%),同时出现14例(50%)。4例出现颜面和躯干部皮疹(占14.3%),以充血性斑丘疹为主,食欲下降8例(28.6%),乏力2例,消瘦1例,双踝疼痛1例。
2.2辅助检查
2.2.1血常规与红细胞沉降率检查 白细胞总数为(1.52~5.70)×109/L,平均为(3.18±1.13)×109/L,减少23例(82.1%),白细胞分类以淋巴细胞为主16例(57.1%),出现异常淋巴细胞2例;红细胞沉降率检查26例,其中23例(88.5%)增快,为(41±19)mm/1 h。
2.2.2血生化检查 本文19例CRP检查中3例(15.8%)增高;肝功能检查21例,8例(38.1%)ALT增高,为(102±41)U/L,6例(28.6%)清/球蛋白比值下降;LDH检查18例,16例(88.9%)增高。
2.2.3病原学检查 本文18例检测血清EB 病毒、柯萨奇(COX)病毒、巨细胞病毒(CMV)以及支原体(MP)IgM 抗体,结果2种或2种以上抗体阳性者14例(77.8%),其中4种抗体均阳性者3例,EBVIgM、COXIgM和MPIgM均阳性者5例,EBVIgM、CMVIgM和MPIgM均阳性者2例,EBVIgM和CMVIgM均阳性者2例,EBVIgM和MPIgM均阳性者1例,EBVIgM和COXIgM均阳性者1例,单纯MPIgM和COXIgM阳性者各1例,4种抗体均阴性者2例。
2.2.4免疫学检查 本文17例行血清免疫球蛋白检查,其中IgG增高10例(58.8%),IgG下降1例,IgA增高1例,IgM 增高1例;16例查T细胞亚群,12例(75%)CD4 /CD8比值降低,13例(81.3%)CD8升高,4例(25%)CD4降低,3例(18.6%)CD3降低;13例查抗核抗体和抗dsDNA抗体皆为阴性。
2.2.5特殊检查 本文19例病儿行腹部B超检查,结果6 例(31.6%)有肝大和(或)脾大,1例腹腔淋巴结大;结果14例行骨髓细胞学检查,另外,11例(78.6%)呈增生性骨髓象,其中1 例呈感染性骨髓象,2例增生减低。
2.3误诊情况
28例病儿中院外初诊15例,14例(93.3%)误诊,其中拟诊颈淋巴结炎5例,急性上呼吸道感染7例,淋巴瘤1例,传染性单核细胞增多症1例;本院入院诊断拟诊SNL者8例,余20例(71.4%)拟诊急性上呼吸道感染6例(21.4%),急慢性颈淋巴结炎7例(25%),7例(25%)分别误诊为霍奇金病1例、传染性单核细胞增多症2例、全身型类风湿2例、免疫母细胞淋巴结病1例、川崎病1例。
2.4病理检查
所有病儿在病程(35±21)d行淋巴结切除活检术,病理学检查均符合SNL表现。主要表现为淋巴结内见大片凝固性坏死,伴组织细胞明显增生,核裂片形成,部分细胞核固缩,但无中性粒细胞浸润。
2.5治疗与转归
所有病儿曾连续或间断给予广谱高效抗生素治疗(32±20)d,均无效。本文6例病儿(21.4%)于热程(31±15)d体温自行降至正常,且颈淋巴结渐缩小;22例(75%)口服泼尼松0.75~1.00 mg/(kg•d),其中8例合用新磺片,1~5 d后体温正常,10~22 d增大浅表淋巴结消失,泼尼松逐渐减量,维持4~6周停药。获得随访22例,随访时间6个月~5年,其中复发2例,复发时间分别在21、28 d;另有1例病后4个月随访时发现颜面部皮疹、口腔糜烂、低热,ANA检查阳性(颗粒型1∶1 000),dsDAN、nRNP/Sm、Sm检查均阳性,拟诊为系统性红斑狼疮。
3讨论
SNL在儿童时期发病相对较少,但近年来有增长的趋势,作为儿科医生有必要对SNL这种少见但重要的疾病有所了解。
3.1病因和发病机制
SNL的病因至今尚未清楚,有研究提出SNL与EBV、人类单纯庖疹病毒6和8、微小病毒B19、CMV、风疹病毒、副流感病毒、弓形体以及细菌(布鲁氏菌、耶尔森菌)感染等相关。本组相当一部分病儿存在急性EBV、CMV 或COX 病毒以及支原体感染,这与一些研究结果相符,且多为混合性感染。但也有报道认为其发病与病毒感染无关。HUH等[4]对12例SNL病人的淋巴结进行了疱疹病毒DNA检测,未发现人单纯疱疹病毒1、2及CMV、EBV的基因,因此认为没有证据证明这些病原体在SNL的发病中起了作用。由此可见,病毒感染与本病的联系并不肯定,有待进一步的研究。本组半数以上有CD4/CD8降低及IgG改变,提示SNL病儿存在免疫功能失调。因而也有学者提出SNL是由于感染使机体的免疫平衡受到破坏,而发生自身免疫性疾病或变态反应性疾病样改变]。SNL常见于东方人,西方人的发病率则较低,这让许多学者想到该病的发病是否与人的主要组织相容性复合体基因型有关。TANAKA等应用聚合酶链反应对86例SNL病人和525例健康日本人进行了组织相容性白细胞抗原Ⅱ的DNA测定,结果显示SNL病人DPAI*01和DPBI*0202等位基因的出现频率高于正常对照组。因此,认为DPBI*0202等位基因的出现频率可能与SNL的易感性有关。近年来又有研究证实,SNL病灶中同时存在细胞凋亡和增生,OHSHIMA等[8]在这方面作了大量研究,结果显示在SNL中,几乎所有凋亡相关基因如cyclin A2、capase6、caspase3的表达均上调,而凋亡抑制基因如Mcl1、bcl2均下调,细胞循环相关基因上调。
3.2临床特征本病在亚洲明显多发,本组以冬春及初夏季节发病较多,多为年长儿童,男性较多,与文献报道结果相符[9]。本病的临床特征可总结如下:①绝大多数病儿有发热,体温39 ℃左右,热型多不规则。②淋巴结大,以单侧颈部淋巴结为主,多有轻中度压痛。③外周血白细胞数减少,常少于4×109/L,分类多以淋巴细胞为主。④红细胞沉降率增快、LDH升高。⑤部分病儿出现肝脾大及一过性皮疹,纳差、乏力、消瘦、关节肿痛等情况也较常见。⑥诊断主要依靠淋巴结病理检查确诊:其特点为广泛性凝固性坏死伴有组织细胞反应性增生。⑦抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗有效。本组28例均与上述特点相符。
3.3诊断与鉴别诊断
SNL目前误诊率较高,绝大部分误诊为上呼吸道感染、淋巴结炎。除了对本病缺乏认识外多与以下因素有关:①部分病例淋巴结大出现时间迟于发热,故病初早期诊断存在一定难度。②体检不仔细,忽略淋巴结检查,在淋巴结大不明显时易误诊。③淋巴结活检为有创性检查,家属不易配合,医生对活检亦不重视也是造成误诊的一个原因。因此,及时地发现增大淋巴结并行病理检查能帮助明确诊断,避免不必要的检查和治疗,缩短住院时间。此外,本病还需与霍奇金病、传染性单核细胞增多症、结缔组织病等鉴别[10]。尤其是传染性单核细胞增多症,两者均可出现长期发热和颈部淋巴结大等表现,部分SNL病儿外周血异型淋巴细胞也可增多(如本组病例情况所示),某些重症的SNL病儿甚至可引起类似于重型传染性单核细胞增多症所致的嗜血细胞综合征。
3.4治疗与预后
本病尚无特殊治疗,仅限于对症治疗。JANG 等提出全身应用泼尼松可显著改善病儿症状。本组75% 的病例用泼尼松后1~5 d后体温正常,10 d内淋巴结显著缩小,甚至消失,白细胞计数多于治疗后1~2周内逐渐恢复正常。提示泼尼松可用于SNL的治疗;另外,还有21.4%的病儿病情自行缓解,与文献提出的SNL是一种良性、自限性、预后良好疾病相符[14]。但部分复发,本组2例病儿均于1个月内复发,考虑是否与过早停药有关,建议适当延长用药疗程。目前认为SNL与SLE有密切联系,文献提到有SNL病儿在发病1个月~5年后发展为SLE。本组中就有1例病儿随访4个月后演变成SLE。因此,提醒我们虽然确诊为SNL,仍应进行长期随访。
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