【摘要】目的：探讨出口梗阻型便秘中直肠瓣变异导致直肠内径相对狭窄，运用直肠狭窄挂线扩张术在临床中的意义。方法：采用直肠狭窄挂线扩张术为主进行治疗。结果：由于扩大了直肠的相对内径，降低直肠排便阻力，致排出道通畅，治愈率达到95%以上。结论：运用直肠狭窄挂线扩张术治疗直肠瓣变异所致出口梗阻型便秘是一种较好的方法，手术简便、创伤小、愈合快、费用低廉，临床易于推广运用。
我科自2005年3月以来至今，临床运用直肠狭窄扩张术治疗直肠瓣变异所致出口梗阻型便秘360例，收到满意疗效，现报道如下：
1临床资料
本组360例，男168例，女192例，年龄20~78岁，病程半年~40年。患者均有喜食辛辣饮食酒醴之品，其中有242例患者为2~3日自主解干结大便1次，118例患者为1~2日自主解干结大便1次。360例患者中有320例患者作了X线排粪造影及钡灌肠，提示：均有直肠瓣膜增宽、个数较多或间距过密，有129例患者伴有轻至中度直肠前突，96例患者伴有直肠黏膜内脱垂。320例患者均有排干结“羊子屎”、排便不畅、排不尽感、感肛门坠胀症状明显病史；40例患者有排便不畅、排不尽感及肛门坠胀等症状的病史。
2治疗
2.1术前检查
术前在病人自主排便后，常规作直肠镜检查，了解粪便嵌顿位置，进镜后一般在直肠下、中、上段均可发现有干结粪块嵌顿于变异的直肠瓣膜上方，1~2日解1次大便者，多见粪便嵌于下段的直肠瓣，，粪便干结成块，颜色偏深褐色；2~3日解1次大便者，多见粪便嵌于直肠中、上段，即约直肠的中瓣、上瓣，粪便成型多不干燥，颜色偏浅；待病员用0.9%氯化钠液750~1000ml，温水清洁灌肠，排尽大便后，再次作直肠镜检明确直肠瓣的变异情况。其中320例患者做了X线排粪造影及钡灌肠检查，40例患者因经济条件限制未做造影检查，完善术前验血、心电图、胸片等辅助检查。
2.2手术方法
患者取侧卧位，常规骶麻后待肛管松驰，转胸膝位，在10cm、12cm特制喇叭状肛镜下，组织钳逐个钳夹增宽、增多、过密的直肠瓣膜，分别予7号丝线，沿瓣膜基底上方约0.5~1cm处行“纵形”缝合、结扎（缝合时尽量避开黏膜下血管、缝合间距为1cm适宜），留结扎线头约4~5cm长；伴直肠前突者或直肠黏膜脱垂者，可在直肠前突上方或松弛的黏膜处将粘膜牵提并挂线结扎；在直肠瓣结扎点的上方黏膜下点状注射浓度为1：1消痔灵1~2 ml，分别注入1：1消痔灵共约5~8ml；分别在各个结扎点周围的粘膜下层注入1：1消痔灵，各1~1.5ml，轻轻旋转直肠镜按摩直肠壁，使注入的消痔灵均匀分布，查无明显活动性出血，肠腔内置一碘伏纱球，肛门部予敷料外贴，手术结束，病员步回病房。术后予以立即口服阿普唑伦片 0.8mg，次日输入氧氟沙星、替硝唑、止血敏，连用三日后停输液改口服西药：左氧氟沙星片、甲硝唑片，连用七日，每日肛内局部予以注入“九华膏”或“消炎止痛中药汤”保留灌肠15~20日。
3治疗结果
本组360例患者均于术后第三日自行解出大便，质软，仍感肛门坠胀；用药6日后，肛门坠胀逐日减轻，14~28日后肛门坠胀感完全消失；12日后，待患者自主排便后作直肠镜检，可见直肠肠腔空旷，排便完全，无干结、块状粪便残留；直肠瓣上缝扎线均于15~20日自行脱落，偶见一月脱落。愈合后，嘱患者1月内忌酒及辛辣饮食，注意休息，忌剧烈运动，随访半年，排便均通畅易解，无1例复发。
4讨论
国内众多学者认为，直肠型便秘原因很多，常见有直肠黏膜脱垂、直肠囊袋形成、直肠折曲、直肠上段套叠、直肠前突、骶直分离、耻骨直肠肌综合征、盆底肌痉挛综合征等。刘建新氏提出：大便下行时在肠腔内本为轴流，因直肠瓣变异增宽导致大便下行方向偏流不能顺畅解出，阻力及摩擦力增大，继发直肠黏膜脱垂、直肠囊袋形成、直肠折曲、直肠上段套叠、直肠前突、骶直分离等。根据刘氏提出的直肠瓣变异是直肠型便秘主要的初始原因，我们在临床观察中发现直肠型便秘患者作直肠镜检查时，多查见直肠瓣增宽、间距过密、个数较多，致直肠相对内径狭窄，使排出阻力增大，导致排便不畅，在治疗中我们运用直肠狭窄挂线扩张术为主、配以消痔灵液注射，治疗直肠瓣变异所致出口梗阻型（直肠型）便秘，取得了较为满意的效果。由于挂线后缝线残留4~5cm，在肠道运动、肠壁内粪便下行的拖拉等作用下，缝线产生慢性的切割力量使增宽过多的瓣膜被钝性切开，形成豁口，可有效增加直肠通道的有效内径；被结扎的瓣膜在消痔灵点状注射的作用下使其瘢痕粘连更加牢固，直肠黏膜下消痔灵液的注射使松驰、脱落的直肠黏膜重新粘连在直肠肌层，防止直肠黏膜脱垂下滑，可降低直肠排便阻力，使大便一次性顺利地完全排出，从而有效地矫正直肠型便秘。
临床中我们将直肠镜检、钡灌肠和排粪造影检查结合在一起，可以一次性的了解结直肠解剖的结构变异情况。我们发现在临床上以混合性便秘多见（即直肠型便秘、结肠型便秘同时并存）。对以直肠型便秘为主的我们采用经肛门微创手术来处理；对于结肠型便秘患者，我们先行保守治疗，观察三月后无好转，再作运输试验检查后，可开腹选择性行部分结肠切除手术，以达缓解或纠正便秘目的。
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