基金项目：该文获国家自然科学基金地区基金项目资助，编号：81660097
多学科综合诊疗协作教学模式在克罗恩病教学中的应用
刘颖 廖日斌 强占荣 唐晓辉（桂林医学院第二附属医院  广西桂林  541100）
摘 要：目的，探讨多学科综合诊疗协作（multiple disciplinary team，MDT）教学模式在克罗恩病（Crohn's disease，CD）教学中的应用。方法，桂林医学院2016-2018级内科专业型硕士规培生60人，随机分为实验组（30人）和对照组（30人）；对照组采用传统的基于讲授学习(1ecture-based learning，LBL)的教学模式，实验组实施以MDT为基础的教学流程。结果，在病史采集、临床诊断与鉴别诊断、治疗、医患沟通方面MDT教学组成绩明显优于传统教学查房组（P＜0.05），体格检查两组差异无统计学意义（P＞0.05）；问卷调查结果显示在理论知识的学习巩固和临床技能的锻炼上差异无统计学意义（P＞0.05），在自学能力、临床思维的培养以及知识的横向结合运用上，MDT教学组明显优于传统教学法（P＜0.05）。结论，多学科教学模式在CD教学中效果较好，学生满意度较高，在取得更多教学经验后，可以在CD的教学中推广。
关键词：多学科综合诊疗协作；教学模式；克罗恩病；应用
传统的以各个学科为主的教学体系不仅使不同专科之间产生了技术隔离，导致专科医师之间产生职业偏见，使医学生临床思维局限且狭隘，严重影响了医学人才梯队的培养。多学科综合诊疗协作（multiple disciplinary team，MDT）是指以病患为中心，由多科室协作对患者诊疗并进行决策，从而制定最佳诊断及最优治疗方案[1]。
克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病[2]，该疾病是消化系统的主要教学内容，其临床表现、诊治过程复杂，涉及从影像科、胃肠外科、病理科、血液风湿免疫科、营养科等学科相关知识，是临床学生较难学习和掌握的一种疾病。建立在MDT 平台基础上的临床诊疗更高效、更优化，本教研室在CD的临床教学中采取了与之相适应MDT 教学方法，并评估其教学效果。
一、对象与方法
1.研究对象
选择桂林医学院2016-2018级内科专业型硕士规培生60人作为研究对象。随机分为实验组（30人）和对照组（30人）。
2.研究方法
(1)对照组采用传统的基于讲授学习(1ecture-based learning，LBL)的教学模式。提前1周通知学生预习课程内容，了解CD相关知识；指导学生询问病史、体格检查、分析辅助检查结果等，带教教师讲解CD患者的具体诊疗过程，如何选择治疗方法并掌握其指征；带教教师进行答疑。
(2)实验组实施以 MDT 为基础的教学流程。以召集影像科、胃肠外科、病理科、血液风湿免疫科、营养科的医生进行综合评估临床诊疗的教学会议为主要形式。通过多学科会诊和讨论，分析CD的诊断和鉴别诊断，并制定患者的个体化综合治疗方案，从而获得高水平的医疗质量和疗效；要求学生就所掌握的知识，针对一例CD患者从病理、临床表现、诊断、临床分期、治疗等进行讨论，提出不当之处， 并讲解相关知识，加强理论知识及临床实践的联合教学；增加“医患沟通”环节，让学生根据掌握的病情和治疗信息与家属作面对面沟通，解释治疗的目的和可能存在的风险，抚慰患者及家属的紧张情绪，提高治疗的依从性。
3.评价方法
(1)出科考核。教学结束后对学生进行病史采集、体格检查、临床诊断与鉴别诊断、治疗、医患沟通等5个方面进行考核，每部分20分，共100分。
(2)问卷调查。采用Likert评分标准[1]，从5方面进行调查：理论知识的学习巩固；临床思维的培养；临床技能的锻炼；自学能力的培养；各科知识的横向结合运用。两种教学方法进行比较，每项满分为5分，非常同意为5分，比较同意为4分，一般为3分，不太同意为2分，不同意为1分。调查问卷的回答为无记名形式。
4.统计学方法
采用SPSS9.0统计软件进行统计分析，用（均数±标准差）表示数据，两组比较采用独立样本t检验进行比较，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
1.出科考核成绩
结果显示病史采集、临床诊断与鉴别诊断、治疗、医患沟通，MDT教学组成绩明显优于传统教学查房组（P＜0.05），体格检查两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1  两组学生考核成绩
组别       病史采集          诊断         治疗        医患沟通       总分
对照组     12.4±1.6      13.5±0.9    12.0±1.2     15.9±0.8      68.6±4.7
实验组    16.9±1.0*     17.9±1.45*   16.5±1.7*    19.9±1.2*     86.2±5.3#

n＝30，*P<0.05，#P<0.01
2.问卷调查评分
结果显示在理论知识的学习巩固和临床技能的锻炼上差异无统计学意义（P＞0.05）,而在自学能力、临床思维的培养以及知识的横向结合运用上，学生认为MDT教学组明显优于传统教学法，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2  问卷调查评分
组别          自学能力      临床思维的培养    知识的横向结合        总分
对照组        3.1±0.34        3.0±0.0          2.5±0.05        15.7±1.67
实验组        4.8±0.57*       5.0±0.0*          5±0.0*         22.5±2.40*
n＝30，*P<0.05
三、讨论
CD是消化系统较为复杂、诊断及鉴别诊断较困难、治疗周期长、易复发的一种疾病；也是教学的难点。规培生在为时较短的轮转阶段（2-3个月），对CD的临床表现、诊断、临床分期、个体化治疗的治疗方案可能存在片段性认知弊端。传统的LBL教学模式采用的多是“灌输式”或“填鸭式”的以教师讲授为主体的被动教学模式，对于医学这一实践性很强的学科来说，无法充分锻炼学生的临床思维能力[3]。
本研究显示基于 MDT 平台的CD临床教学在病史采集、临床诊断与鉴别诊断、治疗、医患沟通等方面教学效果明显优于传统教学组。在MDT教学过程中，学生将从专科医师的角度分析问题，对临床复杂问题进行有目的、有意义的判断、推理，进而做出决策，有利于临床思维的培养[4]。现代CD的临床诊疗更加依赖血液风湿免疫科、影像科、病理科、胃肠外科、营养科等多学科协作。消化科老师分析该疾病的流行病学、发病机制、临床表现及内镜特点；影像科老师讲解CD的肠道CT或MRI特点；病理科老师讲解其病理诊断特点；血液风湿免疫科讲解其他疾病的肠道病变特点，做出鉴别诊断；胃肠外科老师讲解手术介入治疗的适应症及具体方案；营养科老师介绍具体的肠内或肠外营养方法；最后综合其临床特点做出诊断并共同制定个体化治疗及随访方案。MDT诊疗及教学模式综合并高效利用医院资源，为临床医学生提供围绕CD的多学科交流和资源共享平台，开拓视野、培养横向思维，并提高其分析和解决复杂临床问题的能力。同时，学生需要将自己的判断与其他同学进行讨论和表述，无形之中也锻炼了沟通能力和语言表达能力。
MDT教学将所学知识的融会贯通、灵活运用，从整体的角度实施治疗，更加体现了注重培养医学生以患者为中心的服务意识。CD治疗时间长，维持环节阶段可能复发，存在肠出血、肠穿孔、内瘘形成等并发症出现可能，治疗费用较高，给患者生活造成很大影响，心理若遭受打击会出现悲观、绝望的情绪。老师在临床诊疗中为患者提供心理疏导、与患者沟通、取得患者的信任，这亦利于学生在学习中掌握沟通技巧，增长信心。
MDT教学模式可以使学生获得更高的教学满意度。本研究问调查结果显示在自学能力、临床思维的培养以及知识的横向结合运用上，学生认为MDT教学组明显优于传统教学法。MDT等整合医学思维在临床教学中的融入，更符合规培医师的认知规律，有利于加深对疾病的认识、系统掌握临床处理经验并指导实践应用。学生从各专科老师处掌握了不同专业知识，从MDT施行、讨论等过程中让它们融会贯通为完整的知识链，让教师将“授之以鱼”转变为“授之以渔”[3]；同时学生与多学科医生共同参与病情的讨论分析，在形成了较完整的临床思维，培养了学生独立学习及独立分析和解决问题的能力。在MDT过程中充分体检了老师、学生、患者的和谐关系。
由于本研究样本量较小，且只是得到初步的结果，未来还需要更大样本量的研究来验证CD的MDT的教学效果；实验组老师和学生对MDT教学模式均经验不足，尚处于探索阶段，仍需积累更多教学经验以获取得更好的教学效果。
综上所述，CD具有一定的学科交叉性及诊治难度；MDT模式教学以多学科视角分析患者的病情特点，把患者的“最优化诊疗”作为中心点而展开系统地学习及讨论，改变了传统的单学科化、片段化的教学方法，这使得规培生更易于获取处理复杂疾病所需的经验、储备系统化的医学知识，是CD教学中值得推广应用的一种教学方法。

参考文献：
[1]戚晓通、李京杭、赵胜等.多学科教学模式在肺癌教学中的应用中华医学教育杂志，2018.38(1)90-93
[2]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见.中华消化杂志，2012.32(12)796-813
[3]青青、张绍衡、谢碉等.多学科协作模式在消化疾病规范化培训教学中的施行现状及意义.医学教育研究与实践，2018.26(4)674-677
[4]董宝侠、顾宏涛、高广勋等.基于多学科综合诊疗协作的淋巴瘤临床教学.中华医学教育探索杂志，2016.15(7)745-749
通讯作者：刘颖

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