史莹 吴正参 马进安（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院），江苏南京  210006）

摘 要：呼吸内科住院医师规范化培训过程中应注意加强影像学方面的培养，对培养合格的呼吸内科医师具有重要的意义。呼吸内科住院医师在影像科和呼吸内科带教老师的合作指导下，在多种教育方式下，获取影像学知识及提高疾病诊疗水平。

关键词：呼吸科；影像医学；住院医师规范化培训

呼吸科疾病的影像学读片是呼吸内科医师日常工作的重要部分，因此影像学读片训练对合格的呼吸内科医师的培养具有重要的意义。过去呼吸科住院医师规范化培训并未将影像学培训足够重视起来，这对于规范化培训后呼吸科住院医师的工作造成了一定程度的阻碍。近些年通过使用问题驱动教学法，结合开展多学科讨论强化影像教学^[1、2]，呼吸科规培医师的影像学知识水平明显提高，为呼吸科住院医师规范化培训顺利的开展工作奠定了坚实的基础。

一、呼吸内科医师影像学规范化培训的意义

呼吸系统疾病无法像消化道疾病，耳鼻咽喉疾病一样进行全面的内镜检查，也不能完全通过血液标本的检测评估病情，因此呼吸科疾病的影像表现在疾病诊断及判断治疗效果中起重要的作用。呼吸科医学生接受基本的医学知识教育过程中，主要是教师为主导的书本知识灌输和理论知识的记忆，缺乏动态系统的疾病影像学的教育。学习过程中无法将影像改变与疾病形象的联系起来，以至于无法深刻理解所学呼吸系统疾病。一旦进入住院医师规范化培训的紧张生活，常因为工作繁忙，文案工作较多等原因无暇去自行总结呼吸系统疾病的发展规律。这种影像学知识缺乏的情况会严重影响呼吸科医师的成长，因此有必要在呼吸科医师规培初期即开展正规的影像学培训^[3]。近年来，由于大气污染、环境污染、二手烟、生活节奏的加快、不良的生活习惯以及我国已经进入老龄化社会等各种原因，呼吸系统疾病也呈现多发状态，不管是常见的肺小结节，慢性支气管、肺气肿，还是肺癌，都是常见病多发并。低剂量高分辨率的胸部CT也广泛应用于人群体检，不管年龄大小，几乎所有检查中都能发现肺部小结节，有的结节是良性，可以长期随访，有的是恶性，需要立即手术，有的恶性倾向或者可疑则需要密切随访复查，这都要求呼吸科医师精准的掌握肺部结节的诊断，这并不是件轻而易举的事情，除了要接受正规的影像科培训，还需要阅读大量的片子。很多医院呼吸科开展了肺结节门诊，并且需要影像科医生联合会诊，这都说明呼吸科医生掌握影像诊断的重要性和迫切性。2020年1月至今，新冠病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）依然在肆虐全球，NCP早期在中国武汉集中爆发的时候，收治医院以及方舱治疗中心需要对患者进行分类诊治，患者到底是NCP确诊，还是疑似，需要给出一个较为精准的诊断，才能进行更好的隔离治疗，由于当时新研发的核酸检测试剂的短缺以及精确性、及时性都欠佳，影像诊断在NCP的诊断上发挥了非常重要的作用。呼吸内科医生评价NCP患者的进展，预后都依赖于胸部CT，并且采取相应的治疗方案，随访复查胸部CT。由此可见，不管是呼吸系统的慢性疾病，还是像NCP这种爆发性、急性呼吸道疾病，都离不开影像的诊断，呼吸科医师在住院规范化培训期间就要打好扎实的影像诊断基础显得尤为重要。

二、呼吸科住院医师影像学规范化培训的内容

1.呼吸内科医师至影像科进行规范化影像学培训

除了在呼吸科日常培训中接受影像学教育，呼吸科住院医师还在医学影像科带教老师的指导下，参加影像科影像学报告的出具工作。每天阅片数量达到一定的标准，并描述出阅片结果。每日针对所学病例查阅资料，巩固记忆。遇到典型病例或少见病例及时汇报并分享，定期讨论阅片收获。

2.影像科对呼吸科医师进行正常呼吸系统结构及影像学意义的培训

对呼吸系统疾病影像学的认知是建立在胸部正常结构的影像学的基础上的。首先影像科带教老师对规范化培训医师进行正常胸片，胸部CT（计算机断层扫描，Computed Tomography）及MRI（核磁共振成像，Magnetic Resonance Imaging）的培训，包括正常胸部结构在胸片的各方位摄像特点、正常胸部CT的各个窗位的特点以及CT平扫和增强的特点等。并结合影像科每日一定数量的胸部影像实例使得规范化培训医师具有良好的学习体验。同时注意设置考核标准，最终达到教学目的。

3.影像科对呼吸科医师进行呼吸科系统疾病影像学培训

呼吸内科学习的主要内容分为感染性疾病、肺血管性疾病、肺间质疾病及肺部肿瘤等几大类。各种疾病的影像表现具有动态变化的特点，如感染初期渗出，感染进展期空洞实变形成，感染后机化。一个病人可能因某次疾病多次住院，如肿瘤病人从早期筛查、确诊、手术及化疗复查。而且一个住院病人住院期间可能进行多次的影像学检查，如一个肿瘤病人住院期间可能进行胸腹部CT及，头颅MRI平扫以及增强的检查。带教老师根据具体实例调取一个患者的不同时期的影像结果进行讲解及提问，启发规培医师的主观能动性及学习兴趣。着重点在于各个疾病的影像表现差别，诊断及鉴别诊断^[4]。

4.影像科对呼吸科医师进行其它系统疾病的影像学培训

呼吸科病人平均年龄水平偏高，多患有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤、自身免疫疾病等。而且呼吸科病人住院期间各系统疾病急性发作情况多见，如心梗，心衰，脑卒中，急腹症等，需要凭借依据影像学知识诊断或鉴别。同时其它各科疾病均可在肺部出现病理表现，并可引起相应的呼吸道症状，如心功能不全，消化道肿瘤肺转移、系统性红斑狼疮等。因此对其它系统疾病的影像学表现亦需要进行一定程度的了解。影像科带教老师应结合本科室优势，对典型的各系统疾病的影像学实例进行归纳挑选，有针对性的教授给呼吸科住院医师。

三、呼吸科住院医师接受影像学规范化培训教育的方法探讨

1.“讲授式“和“以问题为基础”的教学方式结合教学

医学教育传统使用的临床带教方式是“讲授式”（lecture-based learning，LBL），对教学起到了极大的作用，但在临床教学中仍存在一定缺陷，主要是灌输式的教育，住院医师被动接受，理解程度不足。“以问题为基础”的教学方式（problem-based learning，PBL）是强调把学习设置于问题情景中，通过住院医师主动探索和相互协作来解决问题，激发其学习兴趣，提高解决问题能力和自主学习能力^[5]。早期临床带教时多采用LBL教学方式，尝试增加PBL教学部分，及时总结教学效果，观察教学反响，据此逐渐增加PBL教学部分。两种教学方式在实际临床工作中结合使用，相得益彰，得到了良好的效果。大连医科大学第一附属医院的冯敏采用的PBL联合微信教学法应用在呼吸内科的住院医师的规范化培训中，取得了较好的教学效果^[6]。由于传统教学方法较枯燥乏味，利用信息化时代的通讯工具及软件，不断的开拓创新新颖有趣有效的教学方法，也是医学教育需要好好思考的内容。

2.多学科联合会诊影像强化策略在呼吸内科住院医师规范化培训中的应用

目前三级甲等医院已常规开展针对肿瘤或疑难病例的多学科讨论，各个科室专家每周常规进行多学科诊治^[6、7]，其中影像科专家的发言占据重要地位。呼吸科带教老师负责提前公布所选病例，提出相关问题，住院医师可查阅疾病指南和影像学表现，在讨论过程中，影像科专家针对疾病的影像表现做重点阐述，并专门给予住院医师参与MDT讨论的时间，形式可以是提问及发表个人意见等方式。从中学习多学科层面对呼吸科疾病进行诊断、评估及治疗。此过程中住院医师能发现自己在疾病诊疗中的不足，掌握查找文献资料的方法，学习从循证医学中寻找临床诊治依据。达到不断增强自身能力和培养诊治思维的目的。

四、影像科与呼吸科联合制定住院医师规范化培训计划与考核方案

众所周知，获得全国住院医师规范化培训基地资质的医院，都是当地医科大学的附属医院或临床学院，并且是当地较好的三级甲等医院，医院教育处需要管理大量的实习生、进修生、硕博士研究生以及本院、下级医院或专科医院来参加规范化培训的住院医师，同样，影像科室里同样充斥着各个院校各个科室各个层次的学生，除了呼吸科，还有其他科室的住院医师来接受规范化培训，千篇一律的教学难免有失偏颇，针对呼吸科住院医师的影像规范化培训，应该有所侧重。

首先，将呼吸科住院医师要纳入到影像科胸部组的管理，由专业组胸部组的组长和呼吸科教学秘书联合制定培训计划以及考核方案。

其次，每天早读片，胸部的影像疑难病例由呼吸科住院医师首先发言，结合病史、临床症状、其他各类检查，读片前和影像科医师一起探讨分析病例；影像科胸部组联合呼吸科每周举办一次高质量的讲座，胸部组组长主持并点评讲座。

最后，出科考核要严格把关，胸部组组长联合呼吸科教研室主任制定详细的考核方案，达到要求者方可出科，即使成绩合格，完成了考核，出科后要定期来参加影像科关于胸部影像诊断的讲座。

五、结语

影像学读片是呼吸科医师诊断及评估疗效的重要工具，对呼吸科规范化培训医师进行各系统影像学知识的培训具有重要意义，教学相长，影像科医师在长期与临床一线医生的密切的教学互动中，也很好的提高了自己的临床思维以及影像诊断水平，从而更好的带教呼吸科住院医师。影像科与呼吸科联合制定住院医师规范化培训培养及考核计划与方案，并且严格落实，有助于提高教学水平，提高呼吸科住院医师的诊疗水平，培养出合格的呼吸科住院医师。

参考文献：

[1]Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on a review of its effects on knowledge and clinical performance[J].Med Princ Pract，2009.18(1):1-9

[2]Lamb BW，Jalil RT，Sevdalis N，et al.Strategies to improve the efficiency and utility of multidisciplinary team meetings in urology cancer care：a survey study [J].BMC Health Serv Res，2014.14(3):377

[3]邸天男、葛春蕾.关于住院医师规范化培训的现状与思考[J].继续医学育，2020.34(3):12-14

[4]吴正参、孙忠河、殷信道等.医学影像科教学秘书的职能定位及素质要求[J].医药前沿，2018.8(36):379-381

[5]粱文晋、张中宏.PBL结合CBL教学在呼吸科住院医师规范化培训中的探讨[J].农垦医学，2018.40(02):178-180

[6]冯敏、方春晓、孙博.PBL联合微信平台教学方法在呼吸内科住院医师规范化培训中应用探索[J].卫生职业教育，2020.38(9):144-146

[7]蔡莉、鲁海玲、张国强.MDT引导下新型住院医师教育模式探索[J].中国保健营养，2019.29(16):6

通讯作者：

吴正参，现供职于南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）。