作者：周小毅，庄 艳，庄 兰　    作者单位：610031 四川成都，重庆医科大学附属成都第二临床学院 成都市第三人民医院普外科

【摘要】  目的 评价在择期结直肠手术流程中去除胃肠减压这一常规程序后对相关并发症发病率和护理工作的影响。 方法 采用前瞻性随机临床对照研究的方法，按纳入标准将2008年9月—2010年5月间本院胃肠外科收治的择期结直肠恶性肿瘤手术患者随机分为试验组(45例)与对照组(51例)，试验组围手术期不置胃肠减压，对照组按常规置胃管至术后肠功能恢复后拔除，观察两组患者舒适度、胃肠减压量及性状、肠功能恢复时间、住院日、咽喉疼痛、肺炎、误吸、消化液反流、腹胀、吻合口瘘等指标，结果做统计学分析。 结果 试验组术后肠功能恢复时间、平均住院日、术后咽喉疼痛、肺炎发病率等明显低于对照组(P均<0.05)，舒适度明显优于对照组;消化液反流、误吸、腹胀、吻合口瘘等并发症两组差异无显著性(P均>0.05)。 结论 在择期结直肠手术围手术期管理流程中去除胃肠减压这一常规，减少了肺炎、咽喉疼痛等并发症，没有因此导致腹胀、反流、误吸、吻合口瘘等症的增加，改善了心理护理的质量，减轻了护士的工作量，起到了加速患者康复的作用。

【关键词】  胃肠减压;结直肠癌;手术;护理;对照研究

　在常规的结直肠手术围手术期管理流程中，置胃肠减压以防消化液反流、误吸、腹胀和吻合口瘘是重要的一环。随着近年来结直肠外科加速康复程序(fast track program,FT)这一新观念的出现[1，2]，国内外部分医院已经或正在尝试在择期结直肠手术的流程中去除这一常规环节。为了确认和评判去除该环节后择期结直肠手术患者是否会出现前述并发症发病率的增加以及由此对护理工作产生的影响，设计了本前瞻性随机对照单盲研究。

　　1 临床资料

　　1.1 实验对象

　　病例来源为2008年9月—2010年5月间本院胃肠外科收治的择期结直肠恶性肿瘤手术患者，由计算机生成随机数字表，随机分配患者进入试验组(不置胃肠减压)与对照组(常规置胃肠减压)，连续性观察，观察期为术后30天。共96例符合纳入标准进入研究，试验组45例，男女比1：1.03，年龄37～88岁，平均(66.2±2.50)岁;对照组51例，男女比1：1.05，年龄41～85岁，平均(64.7±1.97)岁。两组性别、年龄变量无统计学差异(P均>0.05)。两组病种、合并症、术式、TNM分期情况见表1，其构成比均无统计学差异。

　　1.2 纳入标准

　　本研究为避免肠梗阻、肺炎等合并症对实验结果造成干扰，设计纳入标准为：(1)全部为结直肠癌择期手术;(2)术前无肠梗阻;(3)术前 无肺炎、重度慢性阻塞性肺病、急性咽喉炎、胃潴留等合并症;(4)年龄90岁以下;(5)为避免手术过小给结果造成影响，纳入病例的手术方式至少包含肿瘤切除和消化道重建两大部分。表1 两组合并症、病种、TNM分期及术式等变量构成比

　　1.3 实验方法 试验组研究对象在围手术期过程中全程均不置胃肠减压，术后次日即开始进流食，肠功能恢复后改普食，术后12h强制下床活动;对照组按常规于术前1h置入胃管，至术后肠功能恢复后拔除，随后恢复流食，逐渐过渡到普食，同样于术后12h强制下床活动。两组术式见表1，麻醉方式均为气管插管静脉复合全麻。围手术期中护士观察胃管保留时间、日均胃肠减压引流量及性状、患者耐受胃管程度、咽喉疼痛、消化液反流、误吸、肺炎、腹胀、吻合口瘘、肠功能恢复时间、住院日等指标并记录，结果做统计学分析。

　　1.4 统计学处理 统计学分析采用SPSS11.0(Statistical Product and Serve Solutions)统计软件包，定性资料计算构成比及采用chi-square检验，定量资料用〖x〗±s表示，并采用独立样本t检验;P<0.05认为差异有显著性，α=0.05为检验水准。

　　2 结果

　　2.1 两组置胃管时间，平均住院时间、手术时间、手术失血量比较

　　试验组全程不置胃管，对照组平均置胃管时间为(4.20±0.90)天(3～7.5天)，日均胃肠减压引流量(270±44)ml，性状均为胃液和(或)含胆汁十二指肠液，均无粪样液体;试验组术后平均住院日(11.40±0.30)天(7～16天)，对照组为(17.50±0.40)天(11～32天)，差异有显著性(P<0.05);两组平均手术时间、手术失血量差异无显著性。

　　2.2 两组胃肠减压相关并发症结果

　　试验组咽喉疼痛、肺炎等症明显低于对照组(P<0.05)，舒适程度明显优于对照组，肠功能恢复时间亦显著短于对照组(P<0.05);消化液反流、误吸、腹胀、吻合口瘘等并发症两组差异无显著性(P均>0.05)，结果详见表2。表2 两组咽喉疼痛、肺炎、消化液反流、误吸、腹胀、　　吻合口瘘等并发症结果及统计学分析

　　3 讨论

　　结直肠手术围手术期置胃肠减压百余年来一直是胃肠外科的一项常规程序，目的是防止消化液反流、误吸、腹胀和吻合口瘘。但若按循证医学的要求来探讨这个问题，就发现该常规从来就没有确切的理论和实验依据[3]。笔者设计本实验的目的就是要用实验研究的方法来证明在结直肠择期手术的前提下，去除胃肠减压这个环节，是否会对患者的顺利康复和护理工作造成不利影响。 一项包含26个随机实验的meta分析表明胃管的存在增高了肺炎的发病率，延误了经口营养，还有引起发热、肺不张和肺炎之虞。本文结果也显示，在择期结直肠手术的流程中去除了胃肠减压这个“重要”环节，并未出现想象中的消化液反流、腹胀、误吸加重的情况，反而患者由于没有了胃管的长期刺激，其舒适度明显改善，咽喉疼痛和肺炎的发病率明显降低。 传统认为，结直肠手术放置胃管还有一个目的是避免肠内容物过早通过吻合口，对防止吻合口瘘有一定的作用。本实验结果显示，对照组的胃肠减压量日均(270±44)ml，这个量不足正常胃液分泌量的一半，也未发现有证明小肠和结肠内容物反流的液体出现，说明在无肠梗阻的前提下，胃肠减压并没有起到减少消化液的量和防止肠内容物正常流向的作用，胃管的存在并没有实际意义。更关键的是，没有实验结果显示胃肠减压与吻合口瘘之间存在因果联系。 FT加速手术患者康复的另一个颠覆传统的环节是术后早期强制进食，其意义在于尽早恢复经口营养有利于患者的营养状态改善、促进肠功能的恢复、减轻术后应激反应，还用实验数据证明早期进食与吻合口瘘无关[3，5，6]。而胃肠减压的存在显然有碍这个具有重要意义步骤的实施。 根据本实验和参考文献，在择期结直肠手术的实践中，胃肠减压这一环节可以去除。从护理的角度分析，省却这个使患者产生恐惧心理和在手术前就产生应激反应的环节，使得护士的术前宣教工作更容易实施和取得切实成效，在心理护理减轻患者应激反应、加速康复的层面上具有积极意义;同时，减轻了一线护士的工作量，使口腔护理、协助患者活动等日常护理项目更便捷和有效，多方位地促进患者加速康复，笔者认为可以尝试在护理实践中推广应用。

【参考文献】
  　1 刘展，汪晓东，李立.多学科协作诊治模式下的结直肠外科快速康复流程. 中国普外基础与临床杂志，2007，2(14)：239-241.

　　2 许剑民，钟芸诗，朱德祥，等.促进术后恢复综合方案在结直肠癌根治术中的应用.中华胃肠外科杂志，2007，10(3)：238-244.

　　3 Fearon KCH,Ljungqvist O,Von Meyenfeldt M,et al.Enhanced recovery after surgery:Aconsensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.Clinical Nutrition,2005,24:466-477.

　　4 Cheatham ML,Chapman WC,Key SP,et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy.Ann Surg,1995,221(5):469-476.

　　5 Holte K,Kehlet H.Postoperative ileus:progress towards effective management.Drugs,2002,62(18):2603-2615.

　　6 Kehlet H,Buchler MW,Beart RW,et al.Care after colonic operation-is it evidencebased?Results from a multinational survey in Europe and the United States.J Am Coll Surg,2006,202(1):45-54.

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