作者：赵海燕    作者单位：100069 北京，首都医科大学附属北京佑安医院

【关键词】  肝硬化;锁骨下静脉置管;护理对策

　锁骨下静脉置管是目前临床采取较多的中心静脉通路之一。常应用于危重病人需长期采用静脉营养治疗者，长期输液或外周静脉输液有困难者，病情发生变化以保证抢救时快速给药，及必须测量中心静脉压以指导输液治疗。本文对38例肝硬化患者锁骨下静脉置管的临床分析，采取了积极有效的护理，延长了置管使用时间，减轻患者痛苦，在患者治疗上起到了积极的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　2009年4月—2010年6月，在我科为肝硬化患者行锁骨下静脉置管共38例，男29例，女9例，年龄34～65岁。其中肝硬化合并上消化道出血11例，肝性脑病9例，肝肾综合征7例，肝硬化腹水6例，原发性肝癌5例。

　　1.2 物品准备

　　一次性中心静脉置管1套，2%利多卡因5ml1支，10ml注射器及20ml注射器各1支，0.9%盐水100ml，消毒包1个，内备弯盘2个，镊子2个，碘酒酒精棉球数个，无菌手套2付。

　　1.3 操作方法

　　协助患者摆好体位。体位为去枕平卧位，背部用体位垫垫高8～10cm。患者头部略后仰并转向操作对侧，双肩下垂，在锁骨中下外1/3处0.5～1cm为穿刺点。做好皮肤消毒，戴无菌手套后铺洞巾。用2%利多卡因局麻后，穿刺针指向甲状软骨，于胸骨纵轴呈45度角，与胸壁平面15度角，以恰好能穿锁骨与第一肋骨之间的间隙为准。边进针边抽回血，待回抽到静脉血后固定好针头,取下注射器，从针头送入导丝。如遇阻力不可强行置入，应调整针头位置，导丝置入无阻力为止，导丝送入15～20cm后固定好导丝，拔出针头，以破皮针破皮后沿导丝送入双腔中心静脉置管，送入置管时速度稍快。置管送入到位后用0.9%盐水注射器反复回抽静脉血以确定置管位于静脉内。用输液接头连 接导管口，缝合皮肤与蝶形固定器。3M敷料覆盖于穿刺处。

　　2 临床分析

　　肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死，肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病[1]。肝硬化患者因病程较长，一般营养情况差，消瘦，自身免疫力下降，易发生各种感染。因肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增高，可导致皮肤紫癜，易出血。因此，肝硬化患者锁骨下静脉置管的护理尤为重要。

　　3 护理对策

　　3.1 术前护理

　　术前应完善各项化验检查，如血常规、凝血项等。化验值允许行置管术，向患者介绍清楚置管目的、步骤，配合医生操作的要点，注意事项及可能出现的并发症，使患者能正确理解，从而消 除疑虑和恐惧心理。

　　3.2 术后观察

　　术后应仔细观察有无呼吸困难，局部有无渗血及皮下气肿等，测量脉搏、血压是否在正常范围。

　　3.3 置管护理

　　每日输液前后用0.9%盐水+肝素通管和封管。利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍，可用生理盐水负压式封管，使导管内充满封管液，并迅速夹闭导管，检查输液接头是否旋紧，防止回血后血液凝固阻塞导管。置管固定的好坏是留置管使用时间长短的关键。每次换药时应检查导管蝶形固定器与皮肤缝合处是否固定良好，如有缝线脱落应重新缝合，用胶布加强固定，固定部位要避开关节及凹陷处，以免因患者活动而移位。

　　3.4 换药时的观察及护理

　　每周给与置管处换药两次，注意无菌操作。如患者出汗较多或敷料开启，可随时换药。换药时动作轻柔。肝硬化患者均有不同程度的凝血功能障碍，如穿刺处渗血，可局部给予明胶海绵或给予云南白药后，用500g沙袋加压止血。沙袋压迫时应注意观察患者有无呼吸困难，调整沙袋位置，不影响其正常呼吸。压迫30min后应再次观察渗血情况，不可压迫时间过长。如缝线脱落造成置管脱出，切不可将脱出部分再次送入静脉，以免造成感染。如患者使用3M敷料出现过敏，可用无菌纱布覆盖穿刺处，脱敏胶布固定。

　　4 结论

　　锁骨下静脉置管在肝硬化患者的应用，极大方便了患者的治疗。日常维护时应加强导管的固定，注意记录导管在体外的刻度，加强对置管患者日常活动的指导[2]。护理人员应加强责任心，勤巡视，勤观察。控制输液速度，以免速度过快，造成急性肺水肿及空气栓塞。 嘱患者更换衣物时动作轻柔，以免导管脱出。应穿衬衫等开衫，以方便穿脱及输液换药。正确的维护和及时发现、处理并发症会延长置管的使用寿命，减轻肝硬化患者每天输液穿刺外周静脉的痛苦，受到患者的普遍好评。

【参考文献】
  　1 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.护理学.北京：人民卫生出版社，2008,117.

　　2 宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患应用的护理问题与对策.中华护理杂志，2007,24(8):743 .

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