作者：戴虹珏，钟序素    作者单位：400037 重庆，第三军医大学第二附属医院

【关键词】  宫体宫颈吻合术;妊娠;GDM;护理

　1 病例简介

　　孕妇，女，27岁，因妊娠28+2周,G1P0,妊娠期糖耐量受损,宫体宫颈断裂吻合术后行保胎治疗入院。查体：生命体征平稳，心肺未及异常。腹部膨隆子宫增大如孕月，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。专科情况：宫高30cm，腹围95cm，胎头先露，胎方位LO，胎心145次/min，律齐，无宫缩。产科B超：胎先露，双顶径72mm，股骨长51mm，胎盘Ⅰ级，羊水指数162mm，宫颈长度51mm，子宫下段及宫颈前壁肌层厚度：9.2mm，其内可见最大间距：7.4mm的不规则透声暗区，伴细小密集点状回声，呈沙样流动，CDFI为血流信号。印象：单胎，晚孕;脐血流正常。患者3年前行宫体宫颈断裂吻合术，子宫下段薄，医嘱予卧床休息，行保胎治疗，监测血糖，应用胰岛素，观察胎心胎动及产兆至34+5周行剖宫产术;术中顺利，剖出1男婴，评10分，重2300g，身长47cm，因早产儿转新生儿科观察;术后行抗炎止血促宫缩、监测血糖治疗，术后3天好转出院。

　　2 妊娠期护理

　　2.1 加强基础护理

　　(1)保持床单元整洁、干燥，勤更换;(2)卧床休息;(3)指导患者生活护理，保持口腔清洁，注意外阴清洁，勤换内裤;(4)了解孕妇的生活及饮食习惯，帮助孕妇建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有规律。

　　2.2 饮食护理

　　理想的饮食控制目标应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高和饥饿酮症出现，保证胎儿正常的生长发育。建议孕妇的热量摄入为159kJ(38kcal)/kg·d，蛋白质每日1.5～2.0g/kg·d，碳水化合物250g/d。每天进食4～6次，睡前必须进食1次以保证供给婴儿的需要，防止夜间发生低血糖。水果每天1个，安排于两餐之间，选择含糖量低的水果如苹果、梨等，除蛋 白质以外副食的量以孕期体重每月增长不超过1.5kg为适宜，饮食控制是否合适，还要进行血糖及尿酮体的监测。

　　2.3 监测血糖和使用胰岛素

　　妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L，餐前30min控制在3.3～5.8mmol/L，餐后2h控制在4.4～6.7mmol/L，夜间控制在4.4～6.7mmol/L。密切监测血糖，胰岛素的用量根据血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平之上。使用胰岛素时，用量应准确，且应餐前半小时皮下注射，注射胰岛素后半小时，指导病人按要求进食。

　　2.4 母儿监护

　　嘱孕妇卧床休息，左侧卧位，遵医嘱予吸氧30min，每日2次。每日4h监测一次胎心，教会孕妇自数胎动(早晨起床后1h，中、晚餐后1h计数胎动，正常为每小时3～5次);每日行1次胎心监护，定期行NST(无应激试验)，遵医嘱定时口服安保片行保胎治疗。以B超监测胎盘功能、胎儿发育情况，测量宫底高度、腹围，了解胎儿生长速度。每月测定肾功能、糖化血红蛋白情况，注意血压、水肿、尿蛋白情况，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎儿肺成熟。

　　2.5 心理护理

　　由于孕妇出现焦虑和紧张心情，因此要关心体贴孕妇。耐心听取孕妇的倾诉，解释其提出的有关问题，使其树立战胜疾病的信心。要诱导孕妇做好适时终止妊娠的思想准备，与家属共同合作，帮助减轻心理负担，并使患者能遵医嘱完善检查，积极配合治疗及护理。

　　3 分娩期护理

　　妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，因孕妇曾经做过宫体宫颈断裂吻合术;现妊娠34+5周，胎心监护提示有宫缩，容易使宫腔内压力增高导致瘢痕破裂;故采用剖宫产术。手术当日的胰岛素用量仅为平时的一半，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L;预防出血。

　　4 产褥期护理

　　(1)术后当日每2h测1次血糖，术后1日每4h测1次血糖直至饮食恢复。由于胎盘排出后，体内胰岛素物质迅速减少，根据血糖值，不再使用胰岛素。 (2)妊娠期糖尿病患者白细胞的吞噬及杀菌作用明显降低，加之尿中多糖，术后保留尿管，使孕妇易患泌尿生殖系感染、伤口和皮肤感染。严格无菌操作，产后观察体温变化，术后尿管保留不超过12h，嘱患者多喝水，养成良好卫生习惯。观察手术切口局部反应，冲洗会阴。

　　5 体会

　　宫体宫颈断裂吻合术后妊娠合并糖尿病在临床上少见,对母儿影响严重，其影响程度与妊娠期血糖控制等处理密切相关，严格控制血糖接近正常水平，可降低围产期母婴的危害。通过我科的积极治疗和采取的预见性护理，改善了患者的生活质量，明显提高了胎儿的存活率。

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